article 6 : Les hernies discales du sportif

(suite article 5)

L'existence de hernies discales directement liées à une activité sportive reste controversée.

Deux mécanismes sont habituellement rapportés dans la genèse des hernies discales lors de l'activité sportive.

Comme nous l'avons vu dans le chapitre biomécanique, la torsion semble délétère dans la mesure où le rachis y est soumis de manière répétitive, jusqu'à constitution de la dégénérescence annulaire qui fera alors le nid de la future hernie. La flexion-compression axiale, d'autant qu'elle est associée à une composante d'inclinaison latérale, serait à l'origine de hernies discales de constitution brutale. Certains avancent l'hypothèse que les deux mécanismes cités ci-dessus puissent entrer enjeu dans certains sports, les contraintes de torsions préparant progressivement le disque à"l'accident" en flexion-compression axiale, l'extrusion de matériel nucléaire étant alors facilitée par la détérioration annulaire postérieure.

La fréquence réelle des hernies discales attribuables à la pratique sportive est d'estimation difficile.

Peu d'études épidémiologiques ont été réalisées à la recherche d'un lien entre hernie discale et sport. Pour certains, la hernie discale est plus rare chez le sportif que chez le sédentaire, grâce à l'efficacité de la musculature paravertébrale et abdominale.

Une étude réalisée par Mundt et Coll n'a pas permis d'établir un risque accru de hernie discale chez le sportif, qui serait, au contraire, quelque peu protégé. Seule la pratique du bowling ferait exception, avec un risque relatif de 1,27 .

D'autres études ont permis d'innocenter non seulement le sport, mais également les contraintes physiques des travailleurs de force [24]. Dans une étude en résonance magnétique, le rachis de 45 joueurs de volley-ball a été examiné . Une pathologie discale protrusive a été mise en évidence dans 33 % des cas. Des corrélations ont pu être établies avec le type d'entraînement, davantage qu'avec l'âge des joueurs et le nombre d'années de jeu.

Du point de vue clinique et thérapeutique, la loinbosciatique par hernie discale du sportif ne se distingue pas de celle observée dans la population générale
--------------------------------------------------------------------------------

Pathologie de l'isthme vertébral chez le sportif

Les lésions de la région de l'isthme, lyse isthmique ou spondylolisthésis, sont communes chez le sportif.

Des facteurs à la fois génétique et environnementaux contribuent à la lyse isthmique. Les hommes sont trois fois plus touchés que les femmes et la population d'origine caucasienne deux fois plus que les afro-américains . Cependant, les facteurs environnementaux sont également importants puisque les lyses isthmiques ne sont pas présentes à la naissance et que 90% des lésions siègent à l'étage L5-S1 .

L'application de charges répétées en L5-S1 peut provoquer une rupture des isthmes alors même que l'intensité de la charge appliquée n'atteint pas les capacités de résistance de l'os .

Ainsi, les sports impliquant des mouvements répétés en hyperextension du rachis lombaire sont associés à une fréquence augmentée des spondylolyses. Il s'agit notamment de la gymnastique où la spondylolyse est 4 fois plus importante que dans la population générale , du football, de l'haltérophilie, de la danse et du plongeon .

La lyse isthmique et/ou le spondylolisthésis sont mis en évidence sur des radiographies standard. Ces radiographies permettent d'apprécier la progression du spondylolisthésis lorsqu'il existe, sur des clichés de profil. Les incidences de profil en flexion et en extension sont également utiles pour juger de l'instabilité.

La prise en charge des lésions de l'isthme chez le sportif reste controversée. De nombreuses méthodes allant du repos et de la diminution d'activité jusqu'à l'arthrodèse ont été proposées.

Micheli propose le port d'un corset rigide en polypropylène, inimobilisant le patient en position neutre et porté en permanence pendant 6 mois [3]. Cet auteur rapporte une fréquence de 85 % de patients sans symptôme après ce protocole. Les activités sportives sont permises lorsqu'elles sont tolérées avec le corset après une phase initiale de 3 à 4 semaines. Le port du corset pour des périodes plus courtes allant de 6 semaines à 3 mois a également été proposé .

Pour certains, la tomoscintigraphie serait une aide précieuse afin de déterminer le moment de la reprise de l'activité sportive: l'hyperfixation localisée traduirait une lésion encore active rendant plus aléatoire la reprise des activités .

Chez le sportif, comme dans la population générale, la présence d'une spondylolyse, souvent asymptomatique, ne doit pas empêcher de rechercher les autres étiologies de lombalgies et ce d'autant plus que les symptômes persistent après 2 ou 3 mois

Chez le très jeune athlète avant la fin de la croissance, il semble nécessaire de contrôler le glissement tous les six mois par des clichés comparatifs. En effet à cet âge, le glissement est quasi constant et peut être asymptomatique .

Chez l'athlète adulte, lorsque le glissement est inférieur ou égal à 25 %, on considère généralement qu'en l'absence de symptôme, une reprise des activités sportives est possible même s'il s'agit d'un sport à haut risque [40]. Lorsque le glissement dépasse 50%, on considère généralement que les sports à haut risque ne doivent pas être repris .

Lorsque la symptomatologie douloureuse persiste ou lorsque des signes neurologiques apparaissent malgré le traitement médical, un traitement chirurgical doit être envisagé.

Certains auteurs pensent même que lorsque le glissement est supérieur à 5 0 % ou plus sur un rachis "immature ", une stabilisation chirurgicale doit être envisagée même chez les patients asymptomatiques [37, 41, 42]. Cette opinion reste très débattue.

--------------------------------------------------------------------------------
Fractures du rachis lombaire,

fracture isolée des apophyses transverses et épineuses chez le sportif

Les lésions rachidiennes traumatiques survenant lors d'accidents de la route ou de chutes de lieux élevés (parachutisme, équitation) peuvent être associées à des lésions multiples qui peuvent passer au premier plan et retarder le diagnostic du traumatisme du rachis.

Dans d'autres cas, la lésion rachidienne est isolée et la pratique de certains sports attire immédiatement l'attention (plongeon en eau peu profonde, ski, motocyclette).

Fractures du rachis lombaire

La question la plus importante à laquelle se trouve confronté le thérapeute est celle de la stabilité. Le degré d'instabilité résulte directement de l'étendue des lésions.

On distingue habituellement des lésions stables, des lésions instables à déplacement progressif et des lésions instables avec risque de déplacement soudain et incontrôlable. Les lésions osseuses pures sont généralement stables, les lésions ligamentaires pures ont un risque de déplacement secondaire lent et progressif, les lésions associées osseuses et ligamentaires telles que les fractures comminutives avec lésions ligamentaires ont un risque de déplacement secondaire soudain et incontrôlable [43].

Les fractures de la charnière dorso-lombaire ont la particularité de se situer au niveau d'un changement de courbure à la jonction d'un rachis dorsal rigide en cyphose et d'un rachis lombaire beaucoup plus mobile avec une courbure en lordose.

Deux problèmes principaux se posent pour ce type de fracture:

le premier est d'ordre mécanique: en effet à la jonction dorso-lombaire, la tolérance des déformations est médiocre avec risque de souffrance des étages sous-jacents;
le deuxième problème est d'ordre neurologique: à ce niveau le canal rachidien contient le cône médullaire terminal dont la lésion est variable selon le traumatisme et la position du tronc en flexion et en extension.
Les fractures de L1 semblent plus fréquentes que les fractures de D12 et dans environ 40 % des cas le trait de fracture est horizontal [43].

Les fractures de L3, L4, L5 sont particulières par leur relative rareté et leur bon pronostic. Le mécanisme principal de survenue est la compression axiale verticale. Lorsqu'il existe des fragments postérieurs intracanalaires, une intervention chirurgicale avec fixation devient alors logique.

Fractures des apophyses transverses

Elles sont observées le plus souvent à l'étage lombaire; elles résultent de deux mécanismes lésionnels principaux: soit un mécanisme par choc direct (rugby, ski, football); soit d'un mécanisme indirect impliquant une inclinaison latérale passive brutale ou une violente contre?inclinaison active notamment au judo.

La palpation des masses paravertébrales retrouve une zone douloureuse, la radiographie confirme généralement facilement le diagnostic.

Au cours de l'évolution, une irradiation douloureuse dans le membre inférieur peut apparaitre notamment lors de la phase de consolidation osseuse faisant parfois évoquer la possibilité d'un conflit tronculaire. L'immobilisation et l'absence d'activité sportive pendant 45 jours permettent dans la grande majorité des cas la disparition de la symptomatologie.

Fracture isolée des apophyses épineuses

La découverte d'une fracture d'une apophyse épineuse impose avant tout d'affirmer son caractère isolé. Trois types de mécanismes traumatiques sont à l'origine de ces fractures.

L'hyperextension appuyée du rachis provoquant un contact direct et violent entre deux épineuses au cours d'un mouvement d'hyperlordose; l'hyperflexion forcée du rachis entraînant une mise en tension brutale des ligaments sus et interépineux pouvant aller jusqu'à la déchirure ligamentaire ou à la fracture avulsion de l'apophyse épineuse, un choc direct appliqué latéralement sur une épineuse pouvant provoquer une fracture isolée de celle-ci [44].

Une tuméfaction visible et palpable, témoin de l'hématome périfracturaire sous-jacent, peut etre observée et oriente vers le diagnostic. Les radiographies de face recherchent un défaut d'alignement des épineuses, les radiographies de profil permettent d'objectiver le trait de fracture; elles sont surtout utiles pour éliminer une association lésionnelle grave.

Comme pour les fractures des apophyses transverses, l'immobilisation et l'absence d'activités sportives pendant 45 jours permettent dans l'immense majorité des cas la disparition de la symptomatologie.

--------------------------------------------------------------------------------

Lésions diverses des articulaires postérieures

En pathologie sportive, nombreuses sont les circonstances où les articulaires postérieures sont soumises à des traumatismes et des contraintes excessives.

La souplesse du rachis et parfois l'hyperlaxité exigée par certains sports comme la gymnastique et la danse peuvent entraîner à la longue des lésions chondrales des articulaires postérieures par contacts répétés des facettes articulaires lors des mouvements extrêmes.

Dans les sports de lancer comme le javelot et le poids, le geste technique fait passer brutalement le rachis dans les amplitudes diagonales extrêmes d'extension, inclinaison, rotation à flexion et inclinaison rotation opposée. Au cours de ce geste, les articulaires postérieures sont sollicitées rapidement en compression et en étirement maximum.

Dans les sports de smash (volley, tennis) le rachis est sollicité en force avec une composante d'hyperextension puis de flexion inclinaison rotation rapides. Le côté brutal et soudain de ce geste augmente le risque de lésion articulaire aiguë.

D'un point de vue symptomatique, il peut s'agir d'une douleur aiguë survenant brutalement lors d'un " faux "mouvement ou au décours d'une chute ou d'un choc. Parfois la symptomatologie s'installe progressivement après un effort prolongé.

Dans les formes aiguës, l'examen segmentaire du rachis met en évidence un point douloureux précis et des amplitudes articulaires limitées. Une petite ecchymose des plans cutanés postérieurs peut correspondre à une contusion directe ou à une lésion ligamento-musculaire par étirement. La palpation et la pression des massifs articulaires postérieurs, la mobilisation passive en rotation par pression latérale sur les épineuses déterminent le ou les niveaux de souffrance.

Une douleur aiguë localisée apparaissant dès la mise en charge est évocatrice d'une lésion articulaire postérieure. Dans ces lésions aiguës, c'est le scanner ou l'IRM qui permettront de mettre en évidence des arrachements ostéo-périostés, des hématomes, des épanchements intra-articulaires.

Dans les formes subaiguës ou chroniques, la responsabilité de l'articulaire postérieure est beaucoup plus difficile à établir car il existe souvent des lésions associées du disque intervertébral ou des lésions musculo-ligamentaires. Dans ces formes, les douleurs s'installent progressivement et sont plus diffuses.

Il faut rechercher une modification du geste sportif ou du matériel, la notion d'un surentraînement. Les signes d'examen clinique sont peu spécifiques. Toutefois, la notion d'une douleur asymétrique associée à une contracture paravertébrale et une douleur à la pression des massifs articulaires postérieurs peuvent orienter le diagnostic.

Le traitement associe des gestes locaux tels que l'injection intra-articulaire sous scopie, le port d'un lornbostat en résine et des antalgiques par voie générale. Ces mesures seront associées à la correction du geste technique, à l'adaptation du matériel sportif.

La préparation physique insistera sur le renforcement et les étirements symétriques des muscles longs du rachis


Dystrophie rachidienne de croissance et sport

La physiopathologie de la dystrophie rachidienne de croissance n'est pas clairement déterminée mais des enquêtes familiales suggèrent l'existence d'un facteur génétique. 12expression de la maladie et surtout la gravité des lésions observées paraissent en revanche liées à l'existence de contraintes mécaniques excessives.

Dans une étude récente, des lésions prémarginales des plateaux vertébraux ont été mises en évidence de façon significativement plus fréquente chez les jeunes gymnastes féminines et dans les sports de lutte que dans d'autres sports [46]. Dans tous les cas ces lésions sont plus fréquentes que chez les sujets non sportifs.

Dans une observation privilégiée, Van Linthoudt et Revel rapportent l'observation de deux jumelles ayant des lésions focalisées de dystrophie de Scheuermann à un seul niveau vertébral [47]. La soeur ayant pratiqué la gymnastique de manière intensive a une lésion radiologique plus étendue et une symptomatologie douloureuse lombaire. Cette observation souligne le rôle des contraintes mécaniques dans la sévérité de la maladie et sa symptomatologie.

Plusieurs études font état d'une fréquence accrue de dystrophie rachidienne de croissance radiologique chez les judokas. Une étude rapporte 74 % de lésions contre 20 à 30% dans la population générale [48].

Enfin le rôle de contraintes mécaniques répétées sur des plateaux vertébraux en période de croissance a été étudié chez des rats de 6 semaines soumis à une mobilisation passive des premières vertèbres caudales de façon intensive et répétitive pendant 2 mois [49]. Les résultats de ce travail expérimental montrent que ces contraintes sont capables d'induire des lésions proches de celles observées dans la dystrophie rachidienne de croissance.

Il semble donc que si la maladie de Scheuermann est en partie génétiquement déterminée, l'intensité de l'activité physique avant la fin de la croissance détermine quant àelle la gravité des lésions observées et peut?être l'intensité de la symptomatologie douloureuse.

--------------------------------------------------------------------------------

Muscles et Lombalgies chez le sportif

Plusieurs cas de syndromes de loge des muscles spinaux ont été rapportés

La symptomatologie clinique est assez stéréotypée avec des douleurs latéralisées paravertébrales apparaissant à l'effort, calmées par le repos. Dans une observation privilégiée la fasciotomie des spinaux a normalisé la pression intramusculaire et la douleur à l'exercice. Ces syndromes, bien que vraisemblablement très rares, ne doivent pas être méconnus car cette méconnaissance peut conduire à des traitements agressifs du disque intervertébral ou des articulaires postérieures.

Des arrachements musculo-aponévrotiques des muscles spinaux ont été décrits lors d'efforts de traction, les spinaux étant en course externe, chez des travailleurs de force . Ces lésions doivent survenir également chez les sportifs notamment en haltérophilie et chez les culturistes.

Pour certains, le déséquilibre entre force musculaire et/ou rétraction des quadriceps et des ischio-jambiers pourrait être responsable de lombalgies chez le sportif .

La courbure lombaire peut en effet être contrôlée par des mouvements d'anté- et de rétroversion du bassin: lors d'une flexion du tronc une antéversion proportionnelle du bassin est associée automatiquement, lors de l'extension du tronc l'inverse se produit.

L'antéversion du bassin peut être entravée par une rétraction des muscles ischio-Jambiers ou fessiers et la rétroversion par la rétraction des muscles droits antérieurs ou iliopsoas. Ces rétractions ont un effet d'autant plus défavorable que le sport pratiqué sollicite le rachis lombaire.

La force de ces deux groupes musculaires doit être en harmonie afin que le contrôle de l'antéversion et de la rétroversion du bassin et par là la courbure lombaire puissent se faire normalement.

On a rapporté dans un groupe de rameurs d'élite, une perte en jours d'entraînement nettement plus élevée en raison de douleurs lombaires chez ceux dont les rapports de force ischio-jambiers/quadriceps étaient inférieurs à 0,5

Le syndrome myofascial est un syndrome douloureux qui provient d'un muscle et en particulier de façon très caractéristique d'un point gâchette .

L'origine du point gâchette serait attribuable à une activité physique mettant en tension de façon spécifique un muscle soit par étirement brusque soit par une situation de surmenage par contractions répétées excessives ou par maintien du muscle en position raccourcie prolongée. La pression du point gâchette provoque une douleur sourde et profonde ainsi qu'une irradiation propre à chaque muscle atteint.

Des critères de diagnostic ont été proposés pour ce syndrome,

Les 5 critères majeurs associent:

une douleur régionale;
une sensibilité altérée dans le territoire de la douleur référée du point gâchette;
la présence d'une bande tendue palpable dans le muscle;
un point de douleur exquise le long de la bande tendue;
un certain degré de limitation de l'amplitude articulaire.
Il existe également trois critères mineurs :

la reproduiction de la douleur connue du patient par la pression directe du point douloureux;
la provocation d'une réponse locale par la palpation transverse du point douloureux ou lors de l'insertion d'une aiguille dans le point gâchette;
le soulagement de la douleur par l'étirement du muscle ou par l'injection, avec un produit anesthésique, du point gâchette.
Plusieurs syndromes myofasciaux ont été décrits notamment celui du carré des lombes, de l'iliocostal et du petit fessier. La prise en charge thérapeutique de ces syndromes myofasciaux associe le repos sportif, l'étirement des muscles impliqués et l'injection des points sonnettes par un anesthésique local.

--------------------------------------------------------------------------------

Prévention et reprise du sport

La fréquence de la pathologie lombaire chez le sportif devrait être considérablement réduite par le respect de règles de prévention essentielles.

L'apprentissage gestuel précoce et le respect de règles techniques de base sont les garants d'une protection efficace du rachis [57].

Le respect des règles de dosage et de progression des exercices, l'adaptation du contenu de l'entraînement au morphotype de l'athlète et à son âge, la régularité de la pratique, un suivi médical de qualité nécessitant une collaboration étroite entre le sportif, l'entraîneur, le kinésithérapente et le médecin sont les garants d'une hygiène et d'un équilibre rachidiens lombaires souvent précaires chez l'athlète.

L'entrainement doit être progressif avec échauffement prolongé en insistant sur la tonification abdominale en raccourcissement, sur le stretching des muscles ischio-jambiers, des adducteurs, des pelvitrochantériens.

Une évaluation régulière de la condition physique (en isocinétique ou non) est indispensable chez l'athlète de haut niveau.

Le retour à l'activité sportive après une lombalgie est toujours un problème difficile.

La date de la reprise est nécessairement individualisée en fonction de l'âge, de la condition physique, du sport pratiqué, du type de traitement proposé.

Lorsque le mécanisme suspecté dans la genèse des douleurs est une fissure annulaire, une lésion capsulo-ligamentaire, il parait raisonnable de proposer une période d'inactivité allant de 4 à 6 semaines afin de permettre une cicatrisation des lésions tissulaires. La reprise doit être progressive et précédée d'un réentramement destiné à redonner au sportif une force musculaire et une mobilité convenables.

Les risques de récidive doivent être bien compris par un sportif préparé à les accepter. En fonction des lésions et du traitement, une adaptation du geste sportif doit être discutée avec l'entraîneur.

Quel que soit l'âge de l'athlète, quelle que soit l'étiologie, tout rachis douloureux aigu impose l'arrêt des activités physiques pendant le délai de cicatrisation. En revanche en cas de douleurs chroniques, après avoir éliminé une étiologie " curable ", les limitations de l'activité physique seront fonction de la tolérance de l'athlète à ses douleurs.


Conclusion_______________________

Les lésions observées et la symptomatologie décrite en pathologie lombaire chez le sportif ne se distinguent pas de la population générale. Le sport de loisir est vraisemblablement un élément de bien-être ne générant pas une recrudescence des phénomènes douloureux lombaires.

En revanche, le sport de compétition et ce d'autant qu'il a été débuté jeune et sur un rachis fragilisé, semble capable d'induire ou d'aggraver des lésions anatomiques (spondylolyse, accentuation des lésions de la plaque cartilagineuse au cours des dystrophies rachidiennes de croissance).

L'intensité de l'entrainement sportif pourrait être responsable d'une recrudescence des phénomènes douloureux que ce soit en fréquence ou en intensité.

La prévention des accidents sportifs passe par un échauffement long et rigoureux, un travail en étirement des muscles à l'étage sous-pelvien et un renforcement des muscles extenseurs et fléchisseurs du rachis. La reprise de l'activité sportive après une période de douleurs lombaires doit tenir compte du délai de cicatrisation des tissus lésés. Ce délai est le plus souvent de 4 à 6 semaines. Il peut être plus long lorsqu'une intervention a été réalisée notamment pour cure de hernie discale.

La notion selon laquelle il y aurait pour le rachis lombaire de bons et de mauvais sports est vraisemblablement erronée tout du moins en ce qui concerne le sport de loisir. La diminution, voire l'arrêt des activités physiques, s'ils se conçoivent en période douloureuse aiguë, n'ont plus de sens lorsque les douleurs deviennent chroniques. Dans ces conditions la reprise des activités sportives est essentiellement dépendante des motivations du patient et de sa tolérance à la douleur.

source :
http://www.med.univ-rennes1.fr/section_rachis/sport01.htm