article 11/ Résultats "Dynesys"

Extrait du Congrès SOFCOT
Jeudi 10 novembre 2005

Décompression et stabilisation dynamique sans fusion avec le système Dynésys* dans le traitement des spondylolisthésis dégénératifs lombaires.

Olivier Ricart, Jean-Marie Serwier(Thionville)

Introduction:

Le traitement chirurgical de la sténose degénérative lombaire associée à un spondylolithésis dégénératif (SPLD) relève le plus souvent d'une décompression des structures neurologiques associée à une arthrodèse dont les résultats sont, dans la littérature,supérieurs aux décompressions isolées.

Nous avons opté pour une décompression associée à une stabilisation sans fusion avec le système Dynesys* dans le but de diminuer la morbidité des arthrodèses instrumentées chez ces patients âgés tout en évitant l'évolution vers une aggravation du glissement.

Matériel:

Il s'agit d'une série prospective de 25 patients présentant un SPLD symptomatique.Les critères d'inclusion étaient représentés par: une sténose canalaire dégénérative confirmée en saccoradiculographie associée à une translation intervertébrale antéro-postérieure statique d'au moins 3 mm mesurée en position debout,quelque soit l'importance du glissement sur les clichés dynamiques.

Une réduction incomplète de la translation antéro-postérieure en extension,une ostéoporose, une déformation dans le plan frontal associée, ne constituaient pas une contre-indication à l'instrumentation Dynesys.

Les critères d'exclusion étaient les suivants:une arthrectomie complète uni ou bilatéraleun antécédent chirurgical lombaire à l'étage olisthésique.

Il s'agit de 19 femmes et 6 hommes ayant un âge moyen de 71 ans (53-83 ans). Le niveau en cause était toujours L4 L5 (25 cas). Nous comptons 12 instrumentations monosegmentaires (L4-L5)13 bi-segmentaires (L3-L5).

Méthodes:

Tous les patients ont eu un scanner,une sacco-radiculographiel'étude IRM n'a été réalisée que dans 12 cas.Des clichés dynamiques pré et post-opératoires selon la méthode de Putto,ainsi que des grands clichés du rachis entier en charge pour l'étude des paramètres pelviens et sagittaux du rachis avant et après l'intervention ont également été réalisés chez tous les patients.

Les résultats ont été revus selon la classification de Beaujon avec un recul minimum de 12 mois et moyen de 22 mois (12 48 mois).

Résultats:

Nous obtenons 72% de très bons résultats (gain relatif>70%) et 28% de bons résultats (gain relatif entre 40 et 70%),nous n'avons pas de résultats moyens ou mauvais (100% de bons et très bons résultats). Nous n'avons à déplorer que deux complications:une aggravation d'une parésie crurale pré-opératoire qui a complètement récupéré et le changement d'une vis pédiculaire neuro-agressive sans conséquence ultérieure.

L'étude radiologique montre 4 cas une réduction de l'antélisthésis mais le plus souvent le glissement persiste et se maintient sans aggravation au plus long recul,les clichés dynamiques confirment l'existence d'une mobilité résiduelle à l'étage instrumenté quand le disque conserve une hauteur suffisante.Dans deux cas on peut noter un liseré autour d'une vis sans traduction clinique.

L'étude des paramètres pelviens post opératoires après instrumentation par Dynésys a montré une amélioration de la gîte sagittale en T9 par une accentuention de lordose sus jacente à l'instrumentation,même dans les cas de déséquilibre antérieur du rachis.

Discussion:

Cette étude prospective peut valablement être comparée à une autre étude prospective que nous avions réalisée en 1999 et que nous avions présenté à la SOFCOT qui comparait les résultats des décompressions canalaires isolées dans le SPLD aux décompressions associées à une arthrodèse.

Le résultat du groupe arthrodèse dans une population comparable (18 patients) à celle étudiée ici, selon les mêmes critères,retrouvait 88% de bons et très bons résultats.L'on peut donc confirmer que la stabilisation avec instrumentation Dynésys donne au moins d'aussi bons résultats que l'arthrodèse avec une morbidité peri-opératoire moindre.

Conclusion:

L'indication qui à notre avis,paraît la plus logique est le sujet de moins de 65 ans présentant un SPLD à déplacement angulaire prédominant auto-réductible avec un disque haut.Ce contexte (groupe 3) survient sur des bassins à pente sacrée et incidence faibles,avec une lordose faible mais adaptée aux paramètres pelviens .

Le Dynésys* peut rester une alternative palliative à l'arthrodèse sur des SPLD plus évolués survenant sur des déséquilibres antérieurs quand l'arthrodèse paraît techniquement difficile en terme de correction de cyphose ou risquée en fonction du terrain.

Des reculs plus importants seront nécessaires pour confirmer que ces bons résulats se maintiendront avec le temps et que le Dynésys "protègera" les étages adjacents contre la dégénérescence jonctionnelle à l'instrumentation (sténose,déstabilisation).

Source de l’article
http://www.sofcot.com.fr/www/Programme/2005/resumes%20jeudi1.htm